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江西省人民政府关于我省医疗保障工作情况的报告

2022/10/12 14:39   编辑:邵新羚   来源:

——2022年9月27日在江西省第十三届人大常委会第四十一次会议上

  省医保局局长 王前虎

省人大常委会:

  受省政府委托,现就我省医疗保障工作情况报告如下,请予审议。

  一、总体情况

  自2018年机构改革组建新医保部门以来,我省坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决贯彻习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神和视察江西重要讲话精神,认真落实党中央、国务院和省委关于医疗保障的决策部署,在省人大常委会的依法监督下,积极践行以人民为中心的发展思想,咬定“作示范、勇争先”目标定位,大力实施江西医保“1235”工程,全省医疗保障工作在平稳开局基础上实现了新发展。

  (一)坚持高位推进,构建医保治理新格局。省委、省政府和国家医保局对江西医保工作高度重视,注重顶层设计,完善组织领导,健全政策框架,把牢前进方向。一是坚持高位谋划。省委十四届八次全会把加快推进江西医保“1235”工程写入了全会决定,省第十五次党代会和2022年省政府工作报告先后明确6方面医保工作要求,省委常委会、省政府常务会10余次研究审议医保重点工作,江西在全国第三个成立了高规格的全省深化医疗保障制度改革工作领导小组,召开首次全省深化医疗保障制度改革工作推进会,并将医保工作纳入全省综合考评。省委书记易炼红、省长叶建春多次对医保工作作出批示、予以肯定,为做好医保工作指明了方向。梁桂常务副省长多次对医保民生事业提出明确要求,给予有力指导。二是绘制发展蓝图。第一时间出台江西医保历史上第一份以省委、省政府名义印发的深化医疗保障制度改革实施意见、第一个专项五年规划、第一部医保基金使用监管政府规章,制定出台促进医保基金稳健运行推动医保高质量发展、生育保险和职工基本医疗保险合并实施、做实医保市级统筹等30余份重大制度文件,江西特色医保制度体系初步建成。三是激活红色基因。党史学习教育期间,国家医保局将建设中华苏维埃共和国医疗保障史陈列馆的光荣任务交给了江西,全国医保系统第一个党性教育和干部教育培训基地在瑞金落地,江西还是全国除四个直辖市外第一个与国家医保局签约合作共建的省份。国家医保局局长胡静林对江西用好红色资源、传承红色基因、打造全国医保系统“精神家园”给予充分肯定。四是抢抓改革机遇。截至目前,我省已累计争取国家医保改革试点17项,11个设区的市全部获得试点。南昌市、赣州市、吉安市、抚州市、宜春高安市获医保基金监管“两试点一示范”优秀等次,鹰潭市、赣州市、宜春市、上饶市获医保支付方式改革试点优秀等次,赣州市、抚州市获全国医保经办服务“学党史办实事”优秀典型案例,抚州市、南昌市分别获全国医保经办精细化管理服务典型案例三等奖、优秀奖,南昌市、萍乡市成为全国首批门诊慢特病跨省直接结算试点城市,新余市成为全国高血压、糖尿病用药保障示范城市,萍乡市实现了全国首例恶性肿瘤门诊慢特病费用跨省直接结算。

  (二)坚持高标落实,积极履职尽责强担当。始终胸怀“两个大局”、心系“国之大者”,全力打造新时代江西医保“第一等的工作”。一是聚力全省发展改革双“一号工程”。近期,省医保局制定出台优化医保营商环境9大措施,全省医保部门便民惠民“二十条”等系列改革措施,持续释放医保改革红利。落实“六稳”“六保”,及时出台缓缴3个月职工医保单位缴费。加快落实省政府民生实事工程,推进智慧医保“村村通”建设,配备专端专网,扫除村级医保结算点“盲区”,让老百姓就近就便实现医保报销。完善全省统一的医保信息平台,推广医保电子凭证,上线医保移动支付,群众在手机上就能实现就医全过程实时医保结算,看病缴费排队的场景逐渐成为“过去式”。二是聚力常态化疫情防控。4次及时下调核酸检测和抗原检测价格并免收挂号费,为全省抗疫大局贡献医保力量。三是聚力中医药强省战略和中医药综合改革示范区建设。先后3次出台相关政策予以支持,2020年,率先出台医保助力中医药强省16条举措,顶格上调热敏灸等中医类诊疗项目价格,医保基金每年支出中医药费用超40亿元;创新制定过渡期医保药品目录,既提前完成了我省过渡期药品三年消化任务,又将我省超出新版国家医保药品目录的209个中药饮片、277个院内制剂、931个中药配方颗粒等保留在医保支付范围内,助力中医药企业转型升级;在此基础上,2022年8月,进一步出台医保支持中医药传承创新发展20条举措,将更多符合条件的中药饮片、中药制剂、中医医疗服务项目纳入医保支付范围,重点支持樟树帮、建昌帮等“赣味”中药饮片,拓展中医类医保定点机构范围,鼓励引导基层医疗卫生机构提供中医药服务;配套出台医保进一步支持热敏灸医疗服务项目发展政策,将热敏灸医保支付由江西中医药大学附属医院扩大至全省54家中医康复联盟医院和1家热敏灸区域医疗中心,全力支持我省国家中医药综合改革示范区建设。

  (三)坚持高质引领,织密基金安全防护网。统筹“三个维度”多管齐下,牢牢守护人民群众救命钱安全,不断夯实医保高质量发展的根基。一是全力开源扩容量。2022年居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年610元,三年来累计争取中央补助资金654.63亿元,医保基金蓄水池进一步增大。实施全民参保计划,2022年上半年,全省基本医保参保人数4601.88万人,参保覆盖率持续稳定在95%以上,基金运行总体安全平稳。二是强化监管促节流。聚焦“不敢骗”,建立医药机构自查、专项检查、飞行检查、审计整改的立体化监管体系,震慑效应持续强化;聚焦“不能骗”,加强基金执法规范化建设,细化基金监管行政处罚裁量基准,法治化监管水平不断提升;聚焦“不想骗”,狠抓集中宣传、信用评价和常态化防控,共护基金安全氛围更加浓厚。近四年来,累计追回资金22.74亿元,江西基金监管成效连续三年位居全国第一方阵,2021年跃居全国第二位。三是依法依规强管理。自2021年起,实施医保基金市级统收统支,压实属地责任,提高基金运行效率和抗风险能力。近期,省政府颁布了《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》,2022年10月1日起正式实行,江西成为全国第五个出台省内医保基金使用监督管理政府规章的省份。9月2日,省政府办公厅印发《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见》,坚决做到每一项重大政策出台都必须进行基金测算、反复论证、落地监测,汇聚合力破解医保基金收支难题,确保科学决策、依法决策。

  (四)坚持高效利民,提升群众医保获得感。始终牢记医保民生部门职责定位,聚焦人民群众急难愁盼问题攻坚克难,用医保“辛勤指数”换取群众“幸福指数”。一是兜牢底线更暖心。逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡,将符合条件的罕见病患者医疗费用纳入医疗救助;优化调整资助参保政策,对农村低收入人口分类实行全额资助或每人320元/年定额资助参保政策,全省城乡困难人口应保尽保;做好因病返贫致贫监测,建立防范因病返贫致贫预警监测机制,向相关部门发送监测数据27.8万余条,核定2516人并全部落实医保帮扶,确保易返贫致贫人员早发现、早干预、早帮扶。近期,省政府办公厅印发《健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》,统一规范全省救助对象、范围、标准、资金和服务,将全省8种困难身份人员精准分为4类,一类按100%予以救助,二、三、四类救助比例分别不低于75%、65%、60%,发挥医保兜底保障功能,切实减轻困难患者负担。二是巩固待遇更舒心。为进一步优化群众医保待遇,聚焦群众反映强烈的问题,省医保局出台《全省医疗保障部门便民惠民若干措施》,放宽门诊慢特病定点医疗机构选择范围、支持定点医疗机构开具12周“长处方”、实行医保基金与医药企业直接结算减轻药企回款压力等,国家医保局局长胡静林对我省的做法给予了充分肯定。积极支持三孩生育政策落地,第一时间将生育三孩费用纳入生育保险待遇支付范围,今年上半年生育保险基金支出5.45亿元,发放生育津贴4.75亿元。持续落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制,确保享受“两病”待遇患者开方即确认、用药即报销。2022年以来,有597万人次享受城乡居民“两病”门诊用药待遇,医保基金支出5.36亿元。稳步推进上饶市长期护理保险试点,逐步扩大保障范围,实现全年龄段、失能类型全覆盖。截至目前,共有685.61万人参加长期护理保险,基金累计支出3.79亿元。三是便民服务更省心。持续深化医保领域“放管服”改革,聚焦“放出便利”,将省本级定点医药机构准入权限下放至南昌市,持续推动门诊慢特病认定权限下放至定点医疗机构,将城乡居民医保参保登记等5个业务受理权限下沉到乡镇(街道)、异地就医备案等14个业务帮代办工作下沉到村(社区);聚焦“管出效益”,推进经办服务标准化建设,实现全省经办政务服务事项名称、编码、材料、时限、环节和服务标准的“六统一”,医保行风建设连续三年获得全国优秀;聚焦“服出品质”,25项高频次医保业务全部接入“赣服通”,14项业务大厅即时办结,11项业务“一证办理”,10项业务长江中游城市群和湘赣边医保“跨省通办”,异地就医网上备案、住院和普通门诊费用跨省直接结算实现全覆盖。江西成为中部地区唯一一个因医保管理服务成效明显获国务院督查激励的省份。四是打通堵点更爽心。坚持问政于民,广泛收集参保群众、医疗机构和医药企业医保领域诉求共性问题41项,努力解决群众急难愁盼问题。

  (五)坚持高频联动,共筑三医联动同心圆。为进一步协同医保和医疗领域改革,7月份省医保局和省卫生健康委联合召开了重点改革协商联席会,会商有关重点改革工作。一是药品耗材集采同向发力。打出常态化制度化跟进国家集采中选结果、推动未过评药品集采“江西模式”成熟定型、组建参与跨省联盟集采“组合拳”,我省已先后落地执行了20个批次药品医用耗材集采中选结果,减轻群众医药费用负担超70亿元,助推全省医疗卫生行业健康发展。2021年首次牵头组建四省联盟和九省联盟,开展未过评药品和冠脉导引导丝导管集采,扩大集采的“朋友圈”,受益人群近5.5亿,实现了江西牵头集采的零突破。今年正在牵头开展23个省的肝功生化类检测试剂省际联盟集采。二是医疗服务价格调整密切联动。建立健全医疗服务项目价格科学调整机制,配套完成取消医用耗材加成的282个医疗服务项目价格专项调整;常态化受理审核多批次新增医疗服务项目,制定了一批助力新冠疫情防控的临时医疗服务项目价格政策,出台了一批支持中医类、康复类、“互联网+”等医疗服务项目发展的价格和医保支持政策。赣州市成为全国首批5个医疗服务价格改革试点城市之一。三是双通道药品落地同步推动。健全完善国家医保谈判药品双通道管理政策,聚焦协同联动、压实责任、分类管理、监督监测等多个维度打出“组合拳”,遴选公布3批次222个国家医保谈判药品惠及百姓,今年上半年,我省国家医保谈判药品总费用10.71亿元,医保报销费用9.26亿元,共惠及179.30万人次。四是支付方式改革协同治理。在全面建立总额预算管理基础上,有序推进以按病种付费为主的多元复合支付方式改革,上饶市DRG国家试点和鹰潭市、赣州市、宜春市DIP国家试点均已实现实际付费,其他设区的市支付方式改革均在稳步推进中,努力实现医院、医生、医保、患者多方共赢。

  二、存在的主要困难和问题

  我们始终坚决贯彻落实党中央、国务院和省委关于医疗保障工作部署,积极推进政策落实,回应社会关切,维护好群众看病就医权益。随着经济社会发展进入高质量发展的新阶段,面对人民群众日益增长的医疗保障需求,我省医疗保障事业发展还存在不少问题和短板。

  (一)基金运行形势严峻复杂。一方面,随着重复参保清理、医保费税务征收转为自主申报模式、阶段性职工医保费缓缴工作深入开展,基金增收有所放缓,截至2022年上半年全省基本医疗保险基金(含生育保险)总收入344.63亿元,同比下降3.96%。另一方面,受到人口老龄化,新设备、新技术、新药品临床使用以及医保惠民政策落地和疫情持续影响,基金支出压力加大,集中表现在部分统筹区支出结构不合理、累计结余不均衡两方面。全省职工医保统筹基金支出呈现两极分化,在三级医疗机构占比高(67.12 %)、在基层医疗机构占比低(4.91 %);省内和跨省异地就医人次、医保统筹基金支出,分别较去年同期增长50.74%、10.39%,达到145.02万人次、39.22亿元,“基层去省市、省市去周边”的现象导致部分统筹区居民医保当期结余出现赤字,各统筹区之间基金支撑能力差异问题显现,推进医保基金省级统收统支难度不小。

  (二)基金监管压倒性优势还没有形成。医保基金特点是使用主体多、链条长、风险点多,医保基金监管的高压态势还比较脆弱,医疗机构内控机制仍然比较滞后,基金监管稍有松懈就会死灰复燃。比如,部分定点医药机构骗保手段花样翻新等。基金监管尚未实现事前、事中立体化监管,打击欺诈骗保仍需加大力度、久久为功。

  (三)多层次医疗保障体系发展还不够充分。群众对纳入医保不断有新期待,医保目录外费用控制有待落实,群众医疗费用负担有待进一步减轻。多元化诉求寄希望于政府的“无限责任”,“基本医保保基本”的社会共识有待形成。商业健康保险发展缓慢,慈善捐助等多元补充保障作用还有待发挥,需尽快处理好发展和规范的关系,厘清医保和商保的基本界限和角色定位。

  (四)医保服务能力水平还有差距。各级医保机关“小马拉大车”、高负荷运行困难凸显;省市县乡村五级经办服务能力仍然不足,乡镇有窗口、村(社区)有人干的基层经办服务体系有待完善,全省普遍存在人手少、专业性不强等现实困难,经办服务队伍的服务能力与群众对多元性、便捷性、可及性的需求还有差距。

  三、下一步工作安排

  下一步,我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,坚决落实省委和国家医疗保障局决策部署,以省人大常委会听取和审议全省医疗保障工作报告为契机,坚持向改革要红利、向创新要活力、向管理要效益、向服务要满意,持续推进江西医保“1235”工程,加快医保高质量发展。

  (一)以更大的作为服务发展大局。严格对标国家和省里决策部署,始终胸怀“两个大局”,心系“国之大者”,坚持稳字当头、稳中求进的总基调,围绕共同富裕的战略目标,狠抓医保政策的总体设计、系统集成和统筹协调,为保持平稳健康的经济环境、国泰民安的社会环境、风清气正的政治环境贡献医保力量。

  (二)以更实的举措践行为民宗旨。积极用好各类信息渠道(医院接待日、企业接待日、领导接访日、网民留言、来信来访、12345热线等),收集梳理定点医药机构和参保群众的诉求与建议,持续推进医保待遇保障规范化、医保基金监管制度化、药品医用耗材集采常态化、医疗服务价格调整动态化、医保支付方式改革多元化、经办服务便利化和医保信息平台智能化,让“少花钱”“看好病”“更便捷”的医保红利惠及更广大人民群众。

  (三)以更强的力度推进医保改革。充分发挥全省深化医疗保障制度改革领导小组的优势作用,深入推进市、县两级医保综合改革和单项改革试点工作,坚持深化改革和精细化管理双轮驱动,积极推动市以下医保机构垂直管理扩面,加快实施医保省级统筹,不断提升人民群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

  总之,我们将认真贯彻省人大常委会的审议意见,始终胸怀“两个大局”,心系“国之大者”,坚持稳字当头、稳中求进的总基调,瞄准一流目标、拿出一流举措、创造一流业绩,以实际行动和优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

  附件:名词解释

  江西医保“1235”工程:“1”是牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度这条“主线”;“2”是坚决打赢医保扶贫攻坚战和打击欺诈骗保持久战“两场硬仗”;“3”是深入推进医保支付方式、药品耗材集中招采制度、定点医药机构监管制度“三项改革”;“5”是实施智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保“五大建设”。

  基金监管“两试点一示范”:国家医保局于2019年5月启动基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(简称“两试点一示范”),期限为2年。

  智慧医保“村村通”:指通过建设全省统一医疗保障大数据平台,将医保公共服务铺展到广大农村及偏远地区民生政务服务系统解决方案,借助医保服务终端,推动实现村卫生室即时结算和实时监测,打通医保服务便民利民“最后一公里”。

  双通道药品:指为保证用药可及,国家明确提出建立谈判药品“双通道”供应保障机制,即:通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付,形成谈判药品报销的“双通道”,努力提升药品可及性。

  DRG:按疾病诊断相关分组付费。

  DIP:区域点数法总额预算和按病种分值付费。